Un COMPLEMENT INDISPENSABLE
L'Hôpital de Jour est un élément essentiel du dispositif de réseau d'aide.
Il permet d'assurer un suivi et des soins spécialisés en préservant la notion de proximité, pratique, économique et rassurante pour le patient.
La structure d'accueil d'une Maison de Retraite médicalisée avec le plateau technique que représentent les praticiens locaux permet pour les cas les plus courant d'assurer une hospitalisation de jour, les cas nécessitant des soins permanents restant de la compétence institutionnelle de l'Hôpital le plus proche (Nevers ou Decize).
Il aura pour principales fonctions :
- L'évaluation des sujets âgés pressentis pour leur prise en charge,
- La synthèse des avis thérapeuthiques des professionnels,
- La coordination des soins pour aboutir sur des dispositif personnalisé de prévention.
L'hôpital de jour présente l'avantage de regrouper, dans un même espace, un ensemble de moyens techniques en réadaptation et rééducation évitant ainsi aux personnes âgées de se déplacer plusieurs fois dans divers endroits pour effectuer des examens médicaux ou des traitements qui peuvent être pris en charge localement.
Il permet le suivi des bilans et explorations faites au préalable et aboutit de fait à une économie de moyens et de coûts en évitant toute démarche diagnostique inutile ou redondante.
Il devra coordonner un personnel compétent (assistante sociale, ergothérapeute, médecin gériatique, kinésithérapeute, diététicienne, psychologue) pour réaliser des évaluations multidimensionnelles et offrir des services adaptés aux besoins des patients et de leurs proches.
Les traitements de réadaptation et de rééducation pourront y être effectués en complément des traitements de ville.
Il permettrait en outre d'apprécier l'opportunité de faire entrer un patient au sein du Réseau gérontologique et de lui proposer un projet de vie adapté à ses besoins, tout en servant de pivot aux différents acteurs du réseau lui-même.
Le réseau gérontologique doit être un réseau ouvert.
A cet effet, la conclusion de conventions avec les spécialistes des autres établissements de santé publics ou privés renforcera son efficacité.
Les ACTEURS de l'HOPITAL de JOUR Le gériatre
C'est un référent incontournable qui participe aux évaluations multidimensionnelles initiales et de suivi des troubles de l'équilibre.
En fonction des diagnostics établis; il est à même de proposer un programme de prévention en collaboration avec l'ensemble de l'équipe pluridisciplinaire et en harmonie avec le médecin traitant du patient.
Il établit les comptes rendus des évaluations, le suivi administratif du dossier médical du patient, et participe à la formalisation des dossiers d'évaluation, à l'élaboration de fiches d'information, de protocoles de prise en charge.
L'Assistante sociale
Le dispositif de prise en charge sociale est placé sous la responsabilité d'une assistante sociale, coordonnant au sein du Réseau les prestations sociales :
- en participant aux évaluations multidimensionnelles initiales et de suivi,
- en évaluant la partie socio-économique du suivi,
- en animant les réunions d'informations sur le dispositif social d'aide aux familles dans la prise en charge au domicile,
- en recevant les patients et/ou leur famille pour des entretiens individuels,
- en participant aux réunions de synthèse, si besoin.
En lien étroit avec ses consœurs, elle suivra les actions mises en œuvre adaptera le dispositif tout au long des étapes qui jalonnent la vie personnelle des patients.
Les infirmières et aides soignantes
- Participent à l'accueil des patients et de leurs aidants en réalisant les soins prescrits par le gériatre référent.
- Apportent un soutien relationnel et psychologique au patient,
- Recueillent les données nécessaires à la prise en charge des personnes âgées.
- Evaluent les bénéfices du dispositif et participent aux réunions de synthèse.
- Donnent des conseils de santé, et sur les aménagements possibles de la vie quotidienne du patient,
- Observent et transmettent toutes modifications de comportement et de santé aux autres professionnels, interviennent quelquefois au niveau des familles.
- Aident à remplir les auto évaluations, font passer certains tests (psychométriques, d'équilibre statique…) et collaborent aux ateliers thérapeutiques.
Les kinésithérapeutes et l'ergothérapeutes
- Participent aux évaluations multidimensionnelles initiales et de suivi en évaluant l'équilibre, la marche et les capacités motrices ;
- Animent "l'atelier équilibre".
- Animent les réunions d'informations sur les risques liés à l'aménagement du domicile dans le cadre de la prise en charge soignante des troubles de l'équilibre avec distribution de documents.
- Rencontrent les familles et assistent aux réunions de synthèse.
La diététicienne
Sa mission est multiple :
- Participer aux évaluations multidimensionnelles initiales et le suivi en évaluant l'état nutritionnel,
- Pendre en charge les patients présentant une altération de l'état nutritionnel ou des troubles du comportement alimentaire, à la demande de l'équipe pluridisciplinaire,
- Etablir le bilan alimentaire du patient et lui remet ou à leur famille des documents et donne des conseils personnalisés,
- Recevoir les patients et leur famille pour des entretiens individuels d'évaluation et de suivi,
- Intervenir lors de réunions d'informations sur l'alimentation des personnes âgées,
- Participer aux réunions de synthèse.
Le psychologue
Le psychologue à un rôle transversal :
- Participer aux évaluations multidimensionnelles initiales et de suivi en évaluant les données psychologiques et en faisant passer des tests neuro-psychologiques,
- Recevoir les patients et leur famille pour des entretiens individuels d'évaluation et de suivi,
- Etablir des comptes-rendus,
- Rencontrer les aidants pour des bilans,
- Participer aux réunions de synthèse.
Le cadre infirmier
Il organise et anime les réunions de synthèse, participe à l'évaluation de l'activité du réseau et de l'organisation,
- Participe à la rédaction du rapport d'activité annuel,
- Informe les libéraux, les associations de malades et le public sur le réseau,
- Collabore à la formalisation des dossiers d'évaluation pluridisciplinaire, de fiches d'information, de protocoles de prise en charge...
- Coordonne les différents acteurs sanitaires et sociaux qui assurent les soins à l'Hôpital de jour et au domicile des patients. Cette fonction de coordination implique qu'elle dispose d'un retour d'information exhaustif de la part des partenaires, information dont elle disposera notamment par le biais du dossier médical.
- Coopère aux travaux de recherche initiés par l'établissement.
- Conduit des interventions en direction des familles et des professionnels.
La secrétaire médicale
- Accueille et oriente les interlocuteurs, participe à l'accueil des patients et de leurs familles et saisie les informations administratives.
- Gère les pré-admissions, planifie les mouvements des patients, planifie les rendez-vous internes et externes des personnes âgées, planifie les rendez-vous des consultants.
- Rédige les courriers et divers comptes rendus pour les acteurs du réseau intervenants sur les patients.
- Envoie les documents d'informations générales ou spécifiques pour l'intégration de patient dans le réseau.
- Gère et archive les dossiers médicaux des patients.
- Participe à l'élaboration des différents documents de travail, d'information, de pédagogie et du rapport d'activité annuel. Elle gère le fond documentaire et participe aux réunions de synthèse.
